Por qué los Planes de Ventaja de Medicare No Cumplen: Problemas Clave que Debes Conocer

Los planes de Medicare Advantage se promocionan con frecuencia como una opción económica para las personas mayores que cumplen 65 años, y ciertamente ofrecen algunas características atractivas, en particular el límite anual en los gastos de bolsillo que el Medicare original no proporciona. Sin embargo, los planes de Medicare Advantage tienen limitaciones importantes que a menudo pasan desapercibidas hasta que los inscritos las enfrentan directamente. Entender estos inconvenientes es esencial antes de comprometerse con dicho plan.

Las restricciones de la red limitan tus opciones de médicos

El desafío más inmediato de los planes de Medicare Advantage está relacionado con su estructura basada en redes. A diferencia del Medicare original, que te permite visitar cualquier proveedor que acepte Medicare, estos planes te restringen a una red específica de médicos, hospitales y farmacias. Salirse de esta red puede resultar en costos mucho más altos o en la denegación total de la cobertura.

Aún más problemático es la naturaleza cambiante de estas redes. La lista de proveedores cambia cada año, lo que significa que un médico de confianza que ves este año podría no estar disponible el próximo. Esta inestabilidad obliga a los beneficiarios a enfrentarse a situaciones difíciles: o cambian de proveedor en momentos inconvenientes, o pagan tarifas fuera de la red para mantener la continuidad de la atención. Para quienes tienen condiciones crónicas que requieren atención especializada continua, esta incertidumbre puede ser especialmente disruptiva.

Pagar por beneficios que quizás nunca puedas usar

Los planes de Medicare Advantage frecuentemente anuncian beneficios suplementarios que el Medicare original no cubre—trabajos dentales, atención visual, programas de ejercicio y servicios de entrega de comidas. Estas características suenan atractivas en papel, pero hay un aspecto crítico: acceder a muchos de estos beneficios requiere un diagnóstico médico documentado que justifique la elegibilidad.

Por ejemplo, los beneficios de entrega de comidas: podrías calificar si tienes una condición como diabetes que requiere manejo dietético. Pero si no tienes ese diagnóstico, no podrás usar estos servicios aunque pagues por ellos a través de las primas del plan. Es decir, estás financiando beneficios diseñados para un subconjunto específico de inscritos, lo que significa que muchos beneficiarios pagan por coberturas que nunca utilizarán. Esta estructura de costos ocultos rara vez se destaca en los materiales promocionales.

Los requisitos de autorización previa generan retrasos en el tratamiento

Según datos de la Fundación Kaiser, el 99% de los inscritos en planes de Medicare Advantage están en planes que requieren autorización previa para al menos algunos servicios. Este requisito administrativo contrasta claramente con el Medicare original, donde generalmente no se exige autorización previa.

Las consecuencias van más allá del papeleo. Las autorizaciones requeridas pueden retrasar pruebas diagnósticas, referencias a especialistas y tratamientos necesarios. En algunos casos, las denegaciones de autorización—incluso cuando posteriormente se revierten—crean brechas en la atención que afectan los resultados de los pacientes. La carga burocrática recae tanto en los pacientes como en los proveedores de atención médica, muchos de los cuales ya consideran los procesos de aprobación de Medicare Advantage como excesivamente engorrosos.

La participación de los hospitales en los sistemas de salud está en aumento

Quizás lo más preocupante es la creciente reticencia de los principales sistemas hospitalarios a participar en las redes de Medicare Advantage. Mayo Clinic abandonó planes de Medicare Advantage en varios estados durante 2024, citando las altas tasas de denegación de autorizaciones y los retrasos en los pagos como principales motivos. Más recientemente, Scripps Health canceló una parte importante de sus contratos de Medicare Advantage, afectando a más de 30,000 personas mayores en sus áreas de servicio.

Estas salidas representan una tendencia preocupante: a medida que los programas de Medicare Advantage enfrentan desafíos de sostenibilidad, los proveedores de atención están optando por retirarse. Cuando los grandes sistemas abandonan las redes de Advantage, los beneficiarios en esas regiones tienen opciones limitadas. O aceptan una red de proveedores más pequeña o cambian de plan por completo—ninguna de las opciones ofrece verdadera flexibilidad.

Tomar una decisión informada

Los planes de Medicare Advantage pueden ser adecuados para algunos mayores, especialmente aquellos en buen estado de salud con necesidades limitadas de especialistas que valoran el límite anual en gastos de bolsillo. Sin embargo, las limitaciones estructurales de estos planes—restricciones de red, barreras de acceso a beneficios, retrasos en autorizaciones y la reducción en la participación de proveedores—los convierten en una opción problemática para muchos otros.

Antes de inscribirte, investiga a fondo las calificaciones del plan y las redes de proveedores locales. Verifica que tus médicos y hospitales preferidos participen realmente. Entiende qué beneficios podrás acceder de manera realista. Y considera si tienes la flexibilidad para adaptarte en caso de que tus proveedores preferidos abandonen la red. Los planes de Medicare Advantage pueden ofrecer primas más bajas, pero los compromisos en flexibilidad, acceso y control merecen una consideración seria.